Tratamiento Dietètico en la Diabetes

La dieta constituye una parte esencial en el tratamiento de la diabetes mellitus. El

ajuste de la dieta en cada paciente debe hacerse de forma individualizada, teniendo en cuenta la valoración del estado nutricional, su estilo de vida y los objetivos terapéuticos marcados.

1.Objetivos específicos:

• Conseguir la autonomía del paciente (por autonomía se entiende la capacidad para resolver y tomar decisiones por si mismo de los problemas diarios que aquejan a la persona con diabetes y hacerlo con competencia) en la medida de sus posibilidades.
• Conseguir la casi normalización del control metabólico a través de un balance adecuado entre la dieta, el ejercicio físico y el tratamiento (hipoglicemiantes orales o insulina).
• Evitar las complicaciones agudas.
• Eliminar o aliviar los síntomas debido a la hiperglucemia.
• Evitar, retrasar o detener la progresión de las complicaciones crónicas.
• Promover que el paciente alcance y mantenga su peso adecuado.
•  Administrar el aporte calórico adecuado en cada circunstancia.
• Aportar las cantidades adecuadas de todos los nutrientes.
• Conseguir un buen estado de salud general, para permitir una actividad normal. Normalizar el metabolismo glucidico para minimizar o detener la progresión de las complicaciones macrovasculares y microvasculares.
• Restablecer la glucemia a niveles fisiológicos.
• Mantener un nivel sanguíneo de glucosa ante situaciones estresantes, para impedir complicaciones.
• Prevenir las hipoglucemias.
• Normalizar el metabolismo lipídico.
• Mantener un adecuado perfil lipídico en sangre, especialmente el colesterol y las LDL-colesterol.
• Evitar la cetoacidosis.
• Evitar la degradación de las proteínas musculares.
• Control de la presión arterial con valores deseables de menor a 135 y menor a 85 Hg de presión sistólica y diastólica, respectivamente.
• Prevenir y tratar las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes (hipoglicemia, enfermedad renal, neuropatía...).

Algunas particularidades del tratamiento dietético en la diabetes insulin-dependiente

(DMID):

• Adecuación del reparto de la dieta al programa insulínico.
• En el caso de emplear insulinas retardadas se recomienda el uso de suplementosentre comidas: almuerzo, merienda y resopón.
• Las dosis de insulina deben ajustarse en función del contenido de la ingesta, del ejercicio y de la glucemia actual en ese momento.
• Contribuir a una mayor flexibilidad en el estilo de vida.

En la diabetes no insulín-dependiente (DMNID) la dieta representa, una parte aún más importante en el tratamiento.

Con ella se pretende:

• Mejorar el control metabólico, lo que suele conseguirse incluso con pérdidas de peso moderadas (5-10 kg).
• Reducir la grasa total de la dieta, especialmente en la ingesta de grasas saturadas.
• Es recomendable espaciar el intervalo entre las comidas.
• En el caso de obesidad grave refractaria (IMC > 35 kg/m2), pueden ensayarse agentes serotoninérgicos y/o cirugía de reducción gástrica.

2. Composición de la dieta:

Es importante mantener una distribución proporcional de los principios inmediatos,

para que el paciente tenga asegurado un aporte completo de todos los nutrientes

indispensables.

a)Energía

El aporte energético debe ser tal que permita alcanzar primero y mantener después el peso adecuado. Si el individuo ya lo tiene, sus requerimientos energéticos oscilan alrededor de 35 Kcal/kg/dia para individuo adulto sano. Por el contrario si el paciente diabético es obeso, el aporte energético debe ser menor, con el fin de eliminar el exceso de peso, lo cual debe hacerse de manera paulatina, para lograr el adecuado reajuste metabolico teniendo en cuenta que los sucesos catabólicos que acompañan a un régimen hipocalórico agravan los que teinden a suceder en la condición diabética. (movilización lipídica, proteólisis muscular, gluconeogénesis, etc.)

b) Hidratos de Carbono. En la actualidad no se aconseja una ingesta reducida de

HC con la dieta. Deben representar cerca del 55-60% del aporte calórico total. Se recomienda favorecer la ingesta de HC complejos (verduras, frutas, productos integrales) frente a los simples.

Una dieta rica en hidratos de carbono como la que se propone tiene evidentes ventajas:

• Mayor sensibilidad tisular a la insulina, por aumento del numero de receptores hormonales.
• Mejor metabolismo intracelular de glucosa, a través de enzimas glucoliticas clave.
• Mejor funcionalismo de la glucogenogenesis.
• Disminución de la gluconeogénesis a través de enzimas gluconeogenicas clave.
• Menores niveles posprandiales e interdigestivos de lípidos.

Índice glucémico de los alimentos

Cuando un alimento o comida conteniendo hidratos de carbono se digiere la glucosa, que es en general el componente mayoritario, se absorbe, elevándose su concentración en sangre, y alcanzando un máximo entre 20 y 30 minutos de su ingestión. Tras este “pico” van disminuyendo los niveles sanguíneos para llegar después de 90 a 120, a su nivel de ayuno, lo que es debido a la captación y utilización tisular de glucosa, mediado en gran parte por la insulina.

Los distintos alimentos hidrocaronados y los diversos azucares, individualmente considerados, dan lugar a curvas y áreas también diferentes las cuales se pueden comparar entre si. Esta es la base del índice glucémico (IG) de un alimento conteniendo hidratos de carbono.

Seria recomendable consumir por el paciente diabético aquellos alimentos con bajos índices glucémicos, evitando por el contrario los de elevado valor.

c) Fibra

Es un HC complejo, no absorbible, que se encuentra principalmente en verduras, hortalizas, legumbres, cereales y frutas. Se recomienda una ingesta de 20-35 g por día (10-15 g de fibra cada 1000 kcal/día), similar a la población general.

Las ventajas de una dieta alta en fibra para el paciente diabético son muchas e importantes en el control metabólico del mismo, tal como se indica a continuación, las citadas ventajas no se deben solo a efectos específicos de la fibra, sino sobre todo al tipo de dieta que resulta cuando abundan alimentos ricos en fibra.

• Provocando saciedad, lo que es importante en el paciente obeso.
• Enlentecimiento y gradualidad de la digestión y absorción y por tanto, menor respuesta postprandial de la glucemia.
• Aumento de la sensibilidad periférica tisular a la insulina, consecuencia del aumento de receptores hormonales, disminuyendo así los requerimientos de insulina.
• Mejor metabolismo celular de glucosa.
• Menor producción hepática glucosa.
• Disminución de la liberación de glucagón.
• Reducción de los niveles de colesterol y triglicéridos séricos tanto postprandial como en periodos interdigestivos
• Atenuación de la colesterogenesis hepática.

d) Proteínas

Deben constituir el 10-15% del aporte calórico total. En caso de nefropatía diabética incipiente, se recomienda el uso de dietas ligeramente restrictivas (0.6-0.8 g/kg/día, cerca del 10% del aporte calórico total).

e) Lípidos

Suelen representar el 25-35% del aporte calórico total, será preferible que la dieta contenga los limites inferiores y solo se permitirá alcanzar los limites superiores cuando se consumiese habitualmente aceite de oliva.

En la obesidad hay que reducir tanto el aporte calórico global como la ingesta de

grasas. Cuando se encuentra elevado el LDL-Colesterol, deben reducirse las grasas saturadas a menos del 7% y el colesterol a menos de 200 mg/día. Con el aumento de triglicéridos y VLDL debe implementarse la reducción de peso, estimular el ejercicio físico y aumentar el consumo de grasas monoinsaturadas hasta el 20%, junto a un control más riguroso de la ingesta de HC.

5: Edulcorantes. Pueden ingerirse edulcorantes calóricos (sucrosa y sorbitol) en

cantidades moderadas, no existiendo contraindicación para el uso de edulcorantes no nutritivos (sacarina, aspartame, acesulfame K).

6: Alcohol. Su ingesta en cantidades moderadas no está contraindicado. La ingesta de 1-2 bebidas por día (del tipo de 1/3 de cerveza o un vaso de vino), especialmente acompañando las comidas, puede ser aceptable. Sin embargo debe tenerse en cuenta:

• La ingesta de alcohol puede aumentar el riesgo de hipoglucemia en pacientes tratados con insulina o sulfonilureas, por el efecto inhibidor del alcohol en la gluconeogénesis.

Si existe historia previa de pancreatitis, dislipemia, neuropatía u obesidad, debe

restringirse su consumo.

En caso de embarazo o alcoholismo, la prohibición es absoluta.

7: Sodio. Se aconseja una ingesta de sodio <2.4-3 g/día, similar a la recomendada

para la población general. En caso de hipertensión y/o nefropatía diabética, se recomienda una reducción de la ingesta de sodio < 2 g/día.

8: Micronutrientes: vitaminas y minerales. La deficiencia de magnesio puede ser un factor contribuyente adicional en situaciones clínicas de insulín-resistencia e hipertensión. Sin embargo, sólo se aconseja la administración de suplementos de magnesio en el caso de insuficiencia demostrada.

Si los pacientes toman diuréticos, puede ser necesario la administración suplementaria de potasio.

3. Planificación de la dieta:

 Debe hacerse de forma individualizada. Es necesario el conocimiento del estado de nutrición, actividad física, hábitos alimenticios, situación socio-económica y presencia de otras posibles patologías concomitantes con la diabetes. Los cambios a introducir en los hábitos dietéticos deben ser progresivos, siendo el principal objetivo su mantenimiento a largo plazo.

1: Distribución de la dieta. tanto la distribución de los HC como el tratamiento con

insulina deben adaptarse al horario laboral y tipo de actividad física habitual del paciente.

Según la pauta de tratamiento insulínico, se recomienda el siguiente reparto calórico a lo largo del día, manteniendo en cada ingesta la distribución porcentual de HC (55-60%).

– Tratamiento convencional de insulina o tratamiento con múltiples dosis de insulina (variante 2 dosis de NPH: IR+NPH/IR/IR+NPH). El reparto de la dieta podría ser: desayuno 10%, almuerzo 15%, comida 30%, merienda 10%, cena 25% y resopón 10%.

– Tratamiento con múltiples dosis de insulina (variante 1 dosis de NPH:

IR/IR/IR+NPH). El reparto de la dieta podría ser: desayuno 20-25%, comida 30-

35%, cena 25-30% y resopón 10-15%.

2: Confección de la dieta. Existen dos métodos para la confección de una dieta:

método del menú fijo y método con sistema de unidades.

– Método del menú fijo: Permite al paciente seleccionar sus preferencias a lo largo

de la semana, ofreciendo un posible intercambio de alimentos limitado entre diferentes momentos del día. Para evitar la monotonía, es necesario instruir al paciente en la utilización de las tablas de alimentos.

–  Método con sistema de unidades: Los alimentos se distribuyen en 6 grupos (lácteos, verduras, frutas, pan, carnes y grasas). En cada grupo, los diferentes alimentos se expresan en porciones equivalentes o unidades, de similar valor calórico y composición nutricional. Al confeccionar la dieta, los alimentos se distribuyen en cada comida en porciones. Por ejemplo, una dieta de 2200 kcal/día puede expresarse también en: 2 U de leche, 7 U de fruta, 12 U de pan, 8 U de carne y 4 U de grasa.

Bedzy Yalitza Avelar Espinoza
Maestrìa en Nutriciòn Clìnica
Universidad Autònoma de Durango
Campus Zacatecas